委托单位：

法定代表人：                职务：

受委托人：姓名：            工作单位：

职务：

现委托上列受委托人在我单位与                       因                    

                 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人：         的代理权限为：

委托单位：         ﹙盖章﹚

法定代表人：       ﹙签名或盖章﹚

                                             年   月    日