出具人口信息查询证明申请表

证件名称

律师证

号码

13303200910988384

工作单位

浙江光正大律师事务所

联系地址

温州市鹿城区市府路新益大厦A幢4层

联系电话

13738778655

邮政编码

325000

被

查

询

人

情

况

姓    名

同字□

性别

出生日期或年龄

同音□

公民身份号码

籍贯或出生地

文成县

该人可能居住地

可能的单位职业

申请查询理由

诉讼

具体查询事项

户籍信息

其他说明事项

本申请人承诺：所提供的证件证明真实有效，申请内容是真实的。若有填报不实或有将查询结果用于其他用途以及泄露被查询信息的行为，本人愿承担由此产生的一切法律责任。

申请人签名：                申请日期： 2017年 8月  22  日

办理并出具查询信息情况记载

办理人签名：                    年   月    日

本人申请出具查询             信息的证明已于    年  月   日收到。

                            签名：